Maximilian Rieländer 		         Psychologische Praxis
Diplom-Psychologe     		           Müntestraße 5,                33397 Rietberg
Psychologischer Psychotherapeut	           Westenholzer Str. 105,	   33129 Delbrück-Westenholz

Hiermit bitte ich Sie für die Erstberatung um Beantwortung folgender Fragen:
Psychologische Erstberatung 
Datum:
Name:
Anschrift:

Telefon:
Geburtsdatum und -ort:
----------------------------  (Zutreffendes bitte unterstreichen)   ----------------------------
Familienstand: ledig / verheiratet / getrennt / geschieden / verwitwet
Monat/Jahr der Eheschließung (der letzten Ehe): 
Monat/Jahr von Trennung / Scheidung / Witwenstand:
gegenwärtige(r) (Ehe-)Partner(in): Geburtsjahr                     		
Kinder (Vorname, Geburtsjahr, „w“ = wohnt im Haushalt):

Wohnen
allein / zusammen mit: Partner(in) / Kindern / mit wem sonst:
Privatwohnung / Eigenheim / Wohnheim                         jetzige Wohnung: seit wann?

Ausbildungen und Berufstätigkeit
höchster Schulabschluß:  ohne Hauptschulabschluß / Hauptschule / Realschule /  Abitur 
Berufsausbildung: ohne / Lehrabschluß / Fachschule / Meister / Fachhochschule / Universität
Gebiet der Berufsausbildung:

gegenwärtige Berufstätigkeit: vollzeitig / teilzeitig / Aushilfe            seit wann (Monat/Jahr)? 
welcher Beruf?

wenn keine Berufstätigkeit: 
Hausfrau, -mann / in Ausbildung / arbeitslos / krank / berentet          seit wann (Monat/Jahr)? 

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Hausarzt (Name und Ort):

Krankenkasse (Name und Ort):

Gründe zur Suche nach psychologischer Hilfe

Aus verschiedenen Gründen können Menschen Hilfe suchen. 
Nachfolgend sind einige Hauptgründe aufgezählt, aus denen Menschen psychologische Hilfe suchen. 
Für die Erstberatung bitte ich Sie, Ihre Gründe zur Suche nach psychologischer Hilfe hier anzugeben.

Möchten Sie allgemein mit Ihrer Gesundheit besser umgehen?				( ) ja
Möchten Sie sich selbst besser verstehen? 							( ) ja
Möchten Sie besser mit sich selbst umgehen? 						( ) ja
Möchten Sie mit partnerschaftlichen und/oder familiären Problemen besser umgehen? 	( ) ja
Möchten Sie mit beruflichen Problemen besser umgehen? 					( ) ja

Möchten Sie Ängste überwinden? 								( ) ja
Möchten Sie depressive Gefühle und Gedanken überwinden? 				( ) ja
Sind Sie von körperlichen Beschwerden oder Erkrankungen betroffen, 
die vermutlich psychisch beeinflußt sind? 							( ) ja
Möchten Sie einen überhöhten Konsum von Alkohol, Nikotin, Beruhigungstabletten, Schmerztabletten oder Drogen vermindern? 							( ) ja

Suchen Sie einen positiven Sinn in Ihrem Leben? 						( ) ja
Suchen Sie durch psychologische Hilfe mehr Klärung 
in bezug auf außergewöhnliche Erfahrungen oder 
in bezug auf Religion, Spiritualität und Esotherik? 						( ) ja

Wie würden Sie Ihren Hauptgrund zu psychologischer Hilfe hier stichwortmäßig benennen?

Empfehlung zur psychologischen Hilfe durch:

Haben Sie schon psychologische Hilfe erfahren durch:
-	Selbsthilfegruppe 			( ) ja	wann?  		
-	Beratungsstelle			( ) ja	wann?  		wo?
-	psychiatrische Behandlung	( ) ja	wann?  		wo?
-	psychotherapeut. Behandlung	( ) ja	wann?  		wo?
-	Psychiatrische Klinik		( ) ja	wann?  		wo?
-	Psychotherapeut. Klinik		( ) ja	wann?  		wo?
-	Psychosomat. Reha-Klinik	( ) ja	wann?  		wo?